54亞專用報名表
在填寫方格中，請勿按下多餘的〝Enter〞鍵，以免提早進行資料送出程序。
中文姓名*		舞之心帳號
行動電話*		性別	男   女
住宅電話		身分證字號
Email １* Email ２	請不要使用以 @hotmail.com / @163.com / @sina.com   結尾的信箱
出生年月日	格式：yyyy-mm-dd
通訊地址	（含郵遞區號）
報名選項* （單選）	1、一般亞營營友(全部包括)：　　　　　※補差價是以每一人二天住宿為單位計。 　6人房（20間，補0元） 　4人房（每人補250元） 　2人房（每人補1000元） 2、不學舞者（含食宿、SPA、舞會、宵夜、保險）： 　6人房2500元 　4人房2750元 　2人房3500元 3、純住宿者（含早餐、SPA、保險，其餘無）： 　6人房1700元 　4人房1950元 　2人房2700元 4、住宿（含早餐、SPA、保險）+舞會+宵夜： 　6人房1900元 　4人房2150元 　2人房2900元 5、小孩眷屬不佔床位用膳者：700元
費用合計		用膳	葷   素
備註	是否 想參加第一天(2012年2月3日)上午的聯歡舞蹈教學(10人以上才開辦)~不另收費。 是否 小朋友若需要上繪畫,黃文宏老師女兒黃芸，可以提供協助，屆時只需分攤材料費即可。

  

按下送出之後，會將您填寫的資料以加密方式送至報名負責人，並顯示訊息成功送出。您的個人資料並不會以任何形式刊登於網頁中，請放心資料的安全性。