37傳專用報名表
在填寫方格中，請勿按下多餘的〝Enter〞鍵，以免提早進行資料送出程序。
中文姓名*		舞之心帳號
行動電話*		性別	男   女
住宅電話		身分證字號
Email １* Email ２	請不要使用以 @hotmail.com / @163.com / @sina.com   結尾的信箱
出生年月日	格式：yyyy-mm-dd
通訊地址	（含郵遞區號）
報名選項* （單選）	北部場AB 　北部場A 　北部場B 　中部場
費用合計		所屬團體
備註	ATM 繳費請註明轉出帳號末五碼 現金繳費請註明面交何人

  

按下送出之後，會將您填寫的資料以加密方式送至報名負責人，並顯示訊息成功送出。您的個人資料並不會以任何形式刊登於網頁中，請放心資料的安全性。