悠遊中部場聯歡聚餐專用報名表 - 06/16
在填寫方格中,請勿按下多餘的〝Enter〞鍵,以免提早進行資料送出程序。
中文姓名*
舞之心帳號
Email 1*
Email 2

  請不要使用以 @hotmail.com / @163.com   結尾的信箱
鍋品 湯底選擇 --
日式海鮮鍋   元氣雞湯鍋   養生藥膳鍋(素)   極品麻辣鍋(大辣)  
極品麻辣鍋(中辣)   極品麻辣鍋(小辣)   成吉思汗蒙古鍋   韓式泡菜鍋  
札幌味增鍋   東北酸菜鍋   壽喜風味鍋   (以上價位均相同)
備註
  
按下送出之後,會將您填寫的資料以加密方式送至報名負責人,並顯示訊息成功送出。您的個人資料並不會以任何形式刊登於網頁中,請放心資料的安全性。